SELF ASSESSMENT WORK FROM OFFICE PASCASARJANA UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

SELF ASSESSMENT WORK FROM OFFICE PASCASARJANA UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Sign in to Google to save your progress. Learn more

NAMA LENGKAP

Your answer

NIP/NIK

Your answer

EMAIL

Your answer

Tanggal akan WFO dilingkungan Pascasarjana

MM

/

DD

/

YYYY

Apakah Anda Sedang Mengalami Demam

Ya

Tidak

Clear selection

Apakah Anda Sedang Mengalami Batuk Kering

Ya

Tidak

Clear selection

Apakah Anda Sedang Mengalami Kelelahan

Ya

Tidak

Clear selection

Apakah Indera Penciuman/Perasa Anda Hilang

Ya

Tidak

Clear selection

Apakah Anda Memiliki Ruam Pada Kulit

Ya

Tidak

Clear selection

Apakah Anda Mengalami Kesulitan Bernapas atau Sesak Napas

Ya

Tidak

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Sultan Ageng Tirtayasa University. Report Abuse